Rabu, 14 Juli 2010

obstruksi usus karena intususepsi

Obstruksi Usus e.c intususepsi


Definisi :
Gangguan (apapun penyebabnya) aliran normal isi usus sepanjang saluran usus.

Klasifikasi :
Ada dua tipe obstruksi yaitu :
1. Mekanis (Ileus Obstruktif)
Suatu penyebab fisik menyumbat usus dan tidak dapat diatasi oleh peristaltik. Misalnya intusepsi, tumor polipoid dan neoplasma stenosis, obstruksi batu empedu, striktura, perlengketan, hernia dan abses
Dibagi :
 Partial ileus : Obstruksi terjadi sebagian, makanan masih bias sedikit lewat, dapat flatus/defekasi sedikit.
 Simple ileus : Terjadi sumbatan total tapi belum terjadi gangguan vascularisasi dinding usus.
 Ileus strangulasi : Ileus disertai distensi usus di bagian proksimal sumbatan dan vaskularisasi dinding usus terjepit (strangulasi).

2. Neurogenik/fungsional (Ileus Paralitik)
Obstruksi yang terjadi karena suplai saraf ototnom mengalami paralisis dan peristaltik usus terhenti  tidak mampu mendorong isi sepanjang usus.
Contohnya amiloidosis, distropi otot, gangguan endokrin seperti diabetes mellitus, atau gangguan neurologis seperti penyakit Parkinson

Etiologi
1. Perlengketan : Lengkung usus melekat pada area yang sembuh secara lambat atau pasda jaringan parut setelah pembedahan abdomen.
2. Intusepsi : Paling sering terjadi pada anak-anak dimana kelenjar limfe mendorong dinding ileum kedalam disepanjang bagian usus tersebut (ileocaecal) lewat coecum kedalam usus besar (colon) dan bahkan sampai sejauh rectum dan anus.
3. Volvulus : Usus besar yang mempunyai mesocolon dapat terpuntir sendiri  penyumbatan dengan menutupnya gelungan usus yang terjadi amat distensi. Keadaan ini dapat juga terjadi pada usus halus yang terputar pada mesentriumnya.
4. Hernia : Protrusi usus melalui area yang lemah dalam usus atau dinding dan otot abdomen
5. Tumor : Tumor yang ada dalam dinding usus meluas kelumen usus atau tumor diluar usus menyebabkan tekanan pada dinding usus

Patofisiologi
- Peristiwa patofisiologik setelah obstruksi usus adalah sama walo etio beda.

- Peningkatan tek.intra lumen  Lumen usus yang tersumbat secara progresif akan teregang oleh cairan dan gas (70 % dari gas yang ditelan)  menurunkan pengaliran air dan natrium dari lumen usus ke darah  penimbunan intra lumen yang cepat.
- Peregangan usus yang terus menerus menyebabkan lingkaran setan penurunan absorbsi cairan dan peningkatan sekresi cairan kedalam usus.
- Efek lokal peregangan usus adalah iskemia akibat distensi dan peningkatan permeabilitas akibat nekrosis, disertai absorbsi toksin-toksin/bakteri kedalam rongga peritonium dan sirkulasi sistemik.
- Pengaruh sistemik : Aliran balik vena melalui vena kava inferior dapat terganggu  usus menjadi sangat terbendung  darah mulai menyusup kedalam lumen usus.

Tanda Dan Gejala
1. Obstruksi Usus Halus
- Gejala awal biasanya berupa nyeri abdomen bagian tengah seperti kram dan hilang timbul.
- Dapat mengeluarkan darah dan mukus, tetapi bukan materi fekal
- Tidak terdapat flatus.
- Pada obstruksi komplet, gelombang peristaltik pada awalnya menjadi sangat keras dan akhirnya berbalik arah dan isi usus terdorong kedepan mulut.
- Apabila obstruksi terjadi pada ileum maka muntah fekal dapat terjadi.

2. Obstruksi Usus Besar
- Nyeri perut yang bersifat kolik yang sama dengan obstruksi pada usus halus tetapi intensitasnya jauh lebih rendah.
- Muntah muncul terakhir terutama bila katup ileosekal kompeten.
- Pada pasien dengan obstruksi disigmoid dan rectum, konstipasi dapat menjadi gejala satu-satunya selama beberapa hari.
- Akhirnya abdomen menjadi sangat distensi, dan pasien menderita kram akibat nyeri abdomen bawah.

Intususepsi
Definisi
Keadaan masuknya segmen proksimal usus ke dalam lumen segmen distal yang didekatnya yang umumnya berakhir dengan obstruksi usus stangulasi, menimbulkan pemutusan aliran darah ke usus dan menimbulkan gangrene.


Klasifikasi
Intususepsi dibedakan dalam 4 tipe:
1. Ileocaecal : ileum berinvaginasi ke dalam kolon asenden pada katup ileocaecal.
2. Ileo-colic : ileum berinvaginasi ke dalam kolon.
3. colo-colic : kolon berinvaginasi ke dalam kolon.
4. Ileo-ileo : usus kecil berinvaginasi ke dalam usus kecil.

3 types of IS ( dr.Swanny )

1. Intraluminal
= Mass pulled forward by peristalsis and brings continued bowel wall with it.

2. Intramural
=Bowel wall abnormality prevents normal contraction,

3. Extraluminal
=Extraluminal abnormality prevents normal contraction,

Epidemiologi
• penyebab obstruksi usus yang paling umum pada anak usia 6 - 12 bln. Sekitar 95% kasus intususepsi terjadi pada anak.
- paling sering pada bayi usia 5- 10 bulan : mungkin karena ukuran intesinum crasum relative lebih besar dibandingkan dengan intestinum tenue
- Mengenai 1 sampai 4 dari 1000 anak.
- Usia 4 bulan : kelainan intususepsi merupakan penyebab paling sering kegawatdaruratan abdomen pada usia 2 bulan-6 tahun dengan 2/3 dari kelainan ini terjadi pada usai di bawah 1 tahun paling banyak 5-10 bulan.
- Laki-laki > wanita dengan rasio 3:2, kemungkinan karena peristaltic lebih kuat

Etiologi
Sebenernyo Idiopatik
Diduga yang dapat menyebabkan terdorongnya usus ke bagian distal adalah :
- hypertrophied peyer's patches ( pd limfoid dlm usus ) akibat infeksi virus, perubahan cuaca atau perubahan pola makanan menjadi makanan padat.
- Infeksi rotavirus yang menyerang saluran pencernaan anak dengan gejala utama diare juga dicurigai penyebab jg.
Inveksi virus  perlawanan jaringan limphe terhadap infeksi  mukosa usus tidak rata  peluang usus untuk memasuki bagian usus itu sendiri selama prosesmencerna.
- sistem pencernaan bayi pada usia ini belum tumbuh kembang sempurna.
- Sedangkan invaginasi pada anak yang besar dan orang dewasa penyebabnya adalah suatu kelainan patologis (divertikel Meckel, polip, tumor).

Faktor risiko dan predisposisi
a. Divertikulum meckeli, polip papiloma, parasit dalam usus, diare.
b. Pembengkakan lempeng-lempeng peyer yang merupakan komlikasi infeksi. Pembengkakan lempeng-lempeng tersebut menonjol masuk ke dalam lumen dan gerakan peristaltis usus yang kuat mencoba mengeluarkan pembengkakan tersebut kea rah distal di sepanjang lumen usus.
c. 10% didahului oleh pemberian makanan padat dan diare


Patologi
- Paling sering terjadi ileokolon dan ileoileokolon, agak jarang sekokolon, dan jarang hanya terjadi dari ileum
- Bagian intusepsum  invaginasi ke intususipien  menarik mesenteriumnya bersama-sama memasuki lumen yang menyelubunginya.
- Konstriksi mesenterium menyumbat aliran balik vena  pembengkakan intusepsum, karena edema dan perdarahan mukosa  tinja mengandung darah, kadang mengandung mukus
- Puncak intususepsi dapat berjalan sampai ke kolon transversum, desendens, sigmoid bahkan sampai dan melewati anus pada kasus yang ditelantarkan. Tanda ini harus dibedakan dari prolaps rektum.
- Kebanyakan intususepsi tidak menjepit usus dalam 24 jam pertama, tetapi kemudian akhirnya dapat menyebabkan gangren usus dan syok.
Patogenesis
Manifestasi Klinik
- sebagian besar terjadi pada daerah ileosekal
- Penyakit mulai tampak dalam waktu 3—24 jam setelah terjadi invaginasi.
- Trias Invaginasi :
o crampy abdominal pain yang mendadak dan intermiten setiap 15-30 menit, lamanya 1--2 menit dsrtai tangisan dan tungkai yang ditarik ke arah perut  diantara 2 serangan bayi tmapak sehat.
o Muntah warna hijau
Muntah ( +- 3 jam pertama ) Pada bayi kecil muntah dapat sebagai gejala pertama : awalnya ( sisa2 makanan dlm lambung )  berisi empedu.Gejala muntah lebih sering pada invaginasi usus halus bagian atas jejunum dan ileum daripada ileo-colica.

o Defekasi feses campur lendir (kerusakan mukosa) atau darah “currant jelly stool”
Bila invaginasi disertai strangulasi harus di ingat kemungkinan terjadinya peritonitis setelah perforasi. Pada 59% penderita, perdarahan terjadi dalam waktu 12 jam
- Dance’s sign : Masa abdomen berbentuk seperti sosis pada kuadran kanan atas atau epigastrium tengah
- Pada obstruksi usus dengan strangulasi : terjadi gangguan pendarahan dinding usus  nekrosis/gangguan dinding usus biso sepsis/toxinemia.
- Rontgen : ba enema – coiled spring appearance

7. Penatalaksanaan
a. Simptomatik
- Rehidrasi : cairan I.V (ringer dekstrose/NaCl 0,9 %/RL=20cc/kgBB ) atau NGT jika bisa dilakukan.
- cegah hipotermi : menjaga suhu yg optimum
- monitoring urin : Hitung jumlah urin per jam (normal 1-2 cc/ kgBB / ja
- terapetik enema (konsultasi dg ahli bedah anak n radiologist) :
- Reposisi barium diikuti oleh X-ray
- Mula-mula tampak bayangan barium bergerak berbentuk cupping pada tempat invaginasi
- Dengan tekanan hidrostatik sebesar ¾ - 1 meter air, barium didorong ke arah.proksimal. tekanan hidrostatik tidak boleh melewati 1 meter air dan tidak boleh dilakukan pengurutan atau penekanan manual di perut sewaktu dilakukan reposisis hidrostatik.
- Pengobatan dianggap berhasil bila barium sudah mencapai ileum terminalis. Pada saat itu, pasase usus kembali normal, norit yang diberikan per os akan keluar melalui dubur. Seiring dengan pemeriksaan zat kontras kembali dapat terlihat coiled spring appearance. Gambaran tersebut disebabkan oleh sisa-sisa barium pada haustra sepanjang bekas tempat invaginasi

- Pneumatic,memompakan udara ke dalam rectum dan colon via insufflations device.tekanan yang ditargetkan antara 80-120 mmHg.dianjurkan untuk melakukan 2 kali pneumatic dengan interval 45-60 menit
- Jika tindakan tidaqk berhasil dilakukan operasi

b. Kausatif ( Bedah )
a. Persiapan ( Pra Bedah )
- Pipa lambung (nasogastric tube/NGT) dipasang untuk mengurangi muntah, mencegah aspirasi dan mengurangi distensi lambung (dekompresi)
- Pasien dipuasakan, dengan tujuan mengurangi distensi usus dan muntah
- resusitasi cairan dan elektrolit untuk memperbaiki keadaan umum (dehidrasi) dan juga sebagai pengganti asupan cairan yang tidak didapatkan selama puasa.
- Kontrol status airway, breathing and circulation.Oksigenasi à 1-2 cc/kgBB/jam
- Antibiotic dengan indikasi : Antibiotika spectrum luas generasi ketiga seperti Sefalosporin, Karbapenenm atau Monobaktam
- Mengatur peristaltik usus yang efisien selama 4-24 jam sampai pasien untuk dioperasi.
- operasi dilakukan setelah rehidrasi n dekompresi nasogastrik untuk mencegah sepsis sekunder atau ruptur usus.

b. Bedah
• Segera dlm 24 jam
• Diawali dengan laparotomi, kemudian dilanjutkan dengan teknik bedah yang disesuaikan dengan hasil eksplorasi melalui laparotomi
Ada 2 pilihan :
• Kalau tidak ada tanda perforasi, ujung segmen intususepsi ditekan pelan-pelan dan lembut sampai keluar dari invaginasi. Jangan ditarik, karena akan mengakibatkan perforasi.
• Melakukan reseksi usus yang tersumbat dan mebuat anstomose unung-ujung usus untuk mempertahankan kontinuitas dari lumen usus. Reseksi dilakukan bila terjadi nekrosis.

c. Pasca bedah
- Operatif dekompresi usus, gas dan cairan akan terkumpul dalam lumen tidak boleh dibersihkan karena penting untuk bahan digestif
- Koreksi air n elektrolit, keseimbangan asam basa untuk cegah gagal ginjal
- Monitoring cairan secara cermat setelah 6-7 hari pasca operasi
Dan pengawasan terhadap perubahan klinik 4-5 hari pasca bedah
c. Supportif
Berikan nutrisi sesuai dengan umur atau kebutuhan dan keadaan pasien d. Promotif
Inform consent and edukasi. Jelaskan kepada orang tua ttg penyakitnya ini sejelas-jelasnya dan bagaimana penanganannya nanti.hal_hal yg perlu dilakukan ortu jg.
8. Prognosis BONAM
Hasil penanganan intususepsi tergantung lama gejala sebelum penanganan awal. Kebanyakan bayi akan sembuh jika penanganan diawali pada 24 jam pertama. Intususepsi yang tidak ditangani kebanyakan bersifat fatal. Kira-kira 1-2% bayi akan meninggal
9. Komplikasi
• Nekrosis usus dan perforasi
• Infeksi local
• Shock dan Sepsis
• Pendarahan usus
• Kambuh (recurrent)
10. KDU : 2
Mampu membuat diagnosis klinik berdasarkan pemeriksaan fisik dan pemeriksaanpemeriksaan tambahan yang diminta oleh dokter (misalnya : pemeriksaan laboratorium sederhana atau X-ray). Dokter mampu merujuk pasien secepatnya ke spesialis yang relevan dan mampu menindaklanjuti sesudahnya

Tidak ada komentar:

Posting Komentar

Related Posts Plugin for WordPress, Blogger...